上海：29孕周胎儿在妈妈腹中接受心脏手术

    中国青年报·中青在线记者 王烨捷

    上海市第一妇婴保健院胎儿医学科&产前诊断中心主任孙路明、上海儿童医学中心心内科主任李奋、复旦大学附属儿科医院心导管室主任吴琳3位专家从来没有像这次手术一样紧张。手术前，他们三人反复操作演练，手术器械使用了不下20次；手术中，孙路明心里不断重复“要一次穿刺成功”，李奋、吴琳则一边放置球囊，一边仔细讨论“位置到了没有”；手术后，三个医生每天都在询问小病人的恢复情况，3个星期血流观察后才敢对外公布“成功”的消息。

    这是首例由我国医生团队独立“主刀”的宫内胎儿心脏介入手术。此前，只有广东省人民医院医生在与外国专家团队合作的情况下，完成过一例相似手术。手术的成功，对国内胎儿医学的发展具有里程碑式的意义。

    同样关心这台的手术的，还有国内各大医院心内科、胎儿医学科等科室的“大拿”。短短1个小时手术后至今，专家们都在等待一个确切的消息——孕妇腹中的胎儿是否活了下来，胎儿术后恢复情况怎么样了。

    2018年，蓉蓉（化名）家迎来了“二宝”，但在5月龄的胎儿在超声大结构畸形筛查中却发现心脏结构异常——右心发育不良综合症，胎儿肺动脉瓣重度狭窄、三尖瓣启闭运动受限。

    通常情况下，在产前检查中发现患有先心病的患儿家长，有两种选择——要么等待孩子足月出生，出生后再行心脏手术；如果胎儿病情严重，就只能终止妊娠。

    在排除了胎儿其他结构异常及遗传性疾病后，上海一妇婴在综合了各家医院专家的意见后，给出了两套救治方案。第一套方案是继续等待，每2周随访胎儿肺动脉瓣狭窄程度和宫内状况，综合母亲及胎儿的情况，选择合适的时机分娩，出生后立即进重症监护室，根据病情的严重程度选择相应的手术治疗。这个方案的弊端是，在继续期待的过程中，胎儿病情有可能进一步恶化，出生后如果只能进行单心室修补，这意味着复杂多次的先心病手术，对孩子今后的成长和生活都将有很大的影响。第二种方案是采用宫内介入手术，即在宫内就给胎儿实施肺动脉瓣球囊扩张术，以促进发育不良的右心室继续发育，右心室发育起来，就增加了孩子出生后进行双心室修复的可能性。但这个方案也有弊端，胎儿宫内介入手术可能会给胎儿带来死亡风险。

    吴琳告诉记者，按照宝宝5月胎龄时的心脏情况，专家们认为其出生后进行双心室修复的可能性很大。但不幸的是，在后续几周观察期间，宝宝的病情加重了。28周胎龄后，宝宝原本重度狭窄的肺动脉瓣有进一步演变为闭锁的可能，右心室变得更厚更小了，而且还有进一步恶化的可能。

    经蓉蓉一家、会诊专家多次商量，医院伦理委员会的审批后，专家团队决定施行宫内胎儿心脏介入手术。

    介入手术不同于老式的开放型手术，她无需孕妇开腹、胎儿开胸，只须将一根细细的穿刺针插入孕妇腹中、胎儿心室即可。与传统开放型宫内手术相比，免去了“把胎儿从子宫取出手术，再放回子宫”的痛苦，但对医生团队的技术要求则非常高。

    国际胎儿宫内治疗注册中心的数据显示，2001年到2015年间，全世界开展宫内胎儿心脏介入手术的总例数不过200例，而与本次病例类似的的治疗肺动脉严重狭窄或闭锁的相关手术全世界仅有16例。

    29孕周胎儿的心脏只有一个杏仁般大小，17厘米长的穿刺针要一次成功穿入4毫米径线的右心室流出道。

    6月20日下午4点，蓉蓉躺上了上海一妇婴胎儿医学科手术台。

    “好不容易等到胎儿位置好了，我们给麻药，结果一针下去，孩子翻了个身。”孙路明说，手术3人专家团队中的每一个人，都是各自领域的顶级专家，做手术从来不犯怵，但这一次，3个专家都有些哭笑不得。他们只能等待胎儿“睡饱了”之后，才能进行手术。

    两个多小时后，超声观察到胎儿终于处在了适合手术的位置。专家们立即各司其职、周密配合。孙路明抓住稍纵即逝的手术时机，将穿刺针在超声的引导下依次穿过胎儿肋间隙、胎儿右心室壁，成功到达并穿过肺动脉瓣狭窄处；吴琳迅速通过建立的通路，将导丝及直径3.5毫米的扩张球囊通过穿刺针送入肺动脉；当确定球囊中央骑跨在肺动脉瓣时，李奋立即利用压力阀加压扩充球囊，并快速扩张2次后迅速撤出球囊。

    术后，胎儿胎心145次/分钟，处于正常范围。3个星期后的超声显示，经肺动脉瓣的前向血流明显增加，手术成功了。

    这台手术，为患儿争取到了宝贵的出生后继续双心室修复机会。简单来说，如果没有这次手术，患儿右心室严重发育不良，将会使其出生后失去进行双心室修复的机会。先心病患儿双心室修复成功，可以使得孩子像正常人一样运动、生活、蹦蹦跳跳；但如果只能进行单心室修复的话，医生们需要把一侧心室“闭锁”，用人工管道直接把正常侧心室与肺部连接，即便手术成功，也会导致患儿运动受限、肠道蛋白损失、腹水、紫绀等症状，可能还需要心脏移植。

    根据已经发布的国际病例报道，胎儿先心病宫内干预的成功率仅为60%。李奋说，胎儿宫内介入手术有50%的病例会出现各种并发症，其中10%～20%宫内死亡。他反复强调，在能确保胎儿宫内安全的前提下，先心病胎儿最好在足月出生后再行手术。