县域内的医改之路

    直到近期，福建省三明市沙县区市民翁华的医保账户里还结余1万多元。一年前，翁华刚发现自己医保账户里的1万多元余额时，还以为弄错了。作为一名有13年病史的糖尿病患者，得病的前几年，每年年底，翁华的医保账户里就没有钱了。第二年前一两个月买药，得自己掏钱。

    去年，为了搞清楚这件事，他专门去沙县总医院一楼门诊大厅咨询。原来是因为报销起付线从900元降到了600元，个人报销比例从70%提高到了90%。而且，药品价格也降了，翁华常吃的瑞格列奈片，“很便宜啦，一天才合几毛钱。”

    翁华就诊的沙县总医院是我国紧密型县域医共体改革的“模范生”，同时也是三明医改的重要组成部分。“郡县治，天下安”，在过去近十年的医改过程中，县域内的基层医改是一项重点工作。特别是在“十三五”时期，我国开始大规模推进紧密型县域医共体建设，为均衡布局医疗资源提供了重要支撑。2021年3月23日，习近平总书记在福建省三明市沙县总医院考察时说：“我很关注你们的改革。这是一种敢为人先的精神，人民至上、生命至上理念的觉悟担当。”

    2017年，原沙县医院和沙县中医院合并成沙县总医院。沙县总医院下辖10个分院（乡镇卫生院）和2个社区卫生服务中心，128个村卫生所，形成县域内紧密型医共体，承担全县26万人的基本医疗、基本公共卫生服务、预防保健、健康教育与促进等职责。下级医院的人、财、物统一交由沙县总医院调配。

    改革效果好不好，老百姓会用脚投票。2020年，沙县总医院共向上转诊2430人，下转随访管理11676人，全区基层门诊就诊率从2017年的54.4%提高到57.4%。

    县域内医院从竞争变成合作

    在没有成立沙县总医院之前，沙县医院、沙县中医院及乡镇的12个基层分院都是独立营业，它们之间相互争抢病人和医保基金，三明市的其他县（区、市）也是如此。据三明市医保局资料，2011年，三明市城镇职工医保统筹基金收不抵支2.08亿元，城镇职工医保基金亏欠全市22家公立医院医药费1748.64万元。

    “过去，医保和医院的关系就像是猫抓老鼠。”沙县区总医院院长谢显金在接受媒体采访时说，“医院想尽方法套取医保基金，像是小病大养、挂床体检等形式，很多医院都会做。”

    沙县总医院成立后，三明市将医保基金打包给该医院。沙县总医院的负责人统一调配医保基金，并且“超支不补、结余留用”。过去相互竞争的基层医疗机构，变成了一个责任共担、利益共享的共同体。

    谢显金表示：“通过我们这几年的改革，医保资金有所结余，在这种情况下，我们可以通过报销比例大幅度升高，让百姓承担得起看病压力。”

    牵住了医保基金这个“牛鼻子”之后，沙县总医院通过健康管理让患者少生病、晚生病，一样可以获得结余的医保基金。县域内的健康管理模式开始从以治病为中心向以健康为中心转变。

    2017年4月，国务院办公厅印发文件，明确指出要组建县域医共体，推动优质医疗资源向基层和边远贫困地区流动。“文件印发后，各地结合实际，采取多种形式推进医共体建设，取得了一定成效。但还存在整合程度、推行力度不一，内部管理不够紧密，资源下沉、双向转诊效果不明显等问题。”国家卫健委基层司司长聂春雷说。

    2019年，在总结过去三明、安徽等地医改经验的基础上，国家卫健委提出，要推进紧密型县域医共体改革。与以往县域医共体不同，紧密型县域医共体重点是围绕建设责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体，形成县域一盘棋、管理一本账、服务一家人。

    聂春雷解释说，紧密型县域医共体建设的核心是利益共同体，因为只有把利益共同体完善好，才能有可持续性。医保基金是医共体内部医疗机构收益的重要来源，能否节约医保费用，让参与的单位共同受益，真正做到医共体实行医保基金的打包付费，结余留用，是非常关键的。

    医改推进到乡村

    2019年，国家卫健委在全国启动紧密型县域医共体建设试点，确定山西、浙江两省，其他省份754个县为试点县，2021年，又增加新疆维吾尔自治区为试点自治区。

    山西省县域人口占到总人口的70%。2017年，该省就开始了紧密型县域医共体改革。在改革过程中，山西省将县域所有医疗卫生机构整合成一个独立法人的医疗集团，实行行政、人员、资金、业务、绩效、药械“六统一”管理。同时，改革人事编制管理、分配制度和考核评价机制。

    此外，山西省的一体化改革盘活了县域医疗卫生资源，优化了资源配置；促进了家庭医生签约服务落地落实；畅通了双向转诊通道，方便了老百姓家门口看病就医。

    山西省孝义市南梧桐村村民龚俊珍切实地感受到了医改带来的实惠。今年年初，她开始在距离家门口仅300米的孝义市人民医院梧桐分院进行术后康复，每月费用不到1000元，医保还能报销一部分。

    梧桐分院原是孝义市梧桐镇卫生院。2017年，孝义市作为山西省首批紧密型县域医疗卫生一体化改革试点，由市人民医院正式接管。改建后的孝义市人民医院梧桐分院通过资源下沉、提升能力，探索出一条基本医疗、公共卫生、康复养老和中医特色的一体化服务新路，深受当地群众认可。

    2020年11月27日，山西省人大常委会议通过全国首部关于“紧密型县域医共体建设”的地方性法规《山西省保障和促进县域医疗卫生一体化办法》（以下简称《办法》）。《办法》针对山西省改革的难点、堵点，提出富有山西省特点的法规制度方案。比如，为筑牢基层医疗卫生服务网底，进一步提高村医待遇，规定了乡村医生岗位补助标准。

    除了山西、浙江由省人大立法出台医共体建设的地方法规外，安徽、江西等8个省以党委政府名义印发相关文件，山东、河南等7个省份将医共体建设纳入对地方党政领导考核内容。2020年，754个试点县中，符合紧密型县域医共体标准的达到535个，占比71%。试点地区基层医疗卫生机构诊疗人次占比下降趋势整体出现逆转，县域内基层医疗卫生机构门急诊占比、慢病患者基层管理率达到55%和77%，比2019年分别提高约2.3个和2.2个百分点。

    此外，通过实行医保总额付费、结余留用激励机制，紧密型县域医共体将更多工作转向健康管理，试点地区参保居民住院率从2019年的24%下降至2020年的15%，医保实际报销比提高到61.2%，好于全国平均水平，群众医疗费用负担减轻。