截留侵占理赔款、伪造意外事故，上海警方今年侦破30余起骗保案件

今年以来，上海警方共侦破各类保险诈骗犯罪案件30余起，全链条摧毁骗保犯罪团伙10余个，抓获犯罪嫌疑人90余名。

7月30日，上海市公安局召开新闻发布会，通报了上海警方结合公安部、国家金融监管总局联合开展的打击保险诈骗犯罪专项行动的相关情况。

雇主与保险代理中介串通骗保

今年2月，上海警方在走访相关行业协会和企业时，发现近年来上海地区雇主责任险的理赔支出大幅上涨、赔付率异常，后在上海金融监管局的支持下，深入研判挖出一条雇主企业、保险代理中介相互勾结，利用雇主责任险实施保险诈骗的犯罪线索。

上海市公安局经侦总队会同相关属地公安分局组成专案组循线侦查，于今年3月、4月在上海、江苏、海南等地先后成功捣毁8个诈骗雇主责任险理赔款的犯罪团伙，抓获犯罪嫌疑人30余名，涉案金额近千万元。

雇主责任险，是一种由雇主企业购买的商业保险，投保人和被保险人都是雇主企业，一旦企业所雇佣的员工在保险期间内因工作发生意外或罹患与工作有关的职业性疾病而伤残或死亡，企业在先行赔付医药费、误工费、伤残金等费用后，可以向保险公司申请理赔。企业如果同时参保了雇主责任险和人身意外险，则应当在员工意外工伤后，提交伤势鉴定及治疗等材料向保险公司理赔人身意外险，再根据企业向受伤员工另行给付的实际赔偿款，向保险公司申请雇主责任险理赔。

经查，犯罪嫌疑人邵某系一家钢结构加工企业负责人，因企业属高危行业、发生工伤事故概率较高，为了弥补由此引起的赔偿损失，自2019年起，邵某通过从事保险代理中介的犯罪嫌疑人蔡某、马某，先后在不同的保险公司为150余名员工购买了人身意外险和雇主责任险。其间，三人共谋向保险公司隐瞒了员工同时购买上述两个险种的情况，也没有向员工说明所购买的险种和可能获赔的保险金额。

一旦发生工伤事故，蔡、马二人就利用工作信息优势，提前计算出人身意外险和雇主责任险分别可能获得的赔偿金额。邵某则据此以“只有先签字才能获得赔偿”为要挟，诱骗受伤员工先行签署企业工伤赔偿协议、赔偿款委托授权书和已收到赔偿款的现金收据等证明材料，并要求员工在保险公司电话回访时谎称已收到企业赔偿款项。蔡、马二人还主动充当邵某的增信工具，配合邵某伪造相关赔付证明资料等。

之后，邵某就伙同蔡、马二人，以前述受伤员工签字的证明材料向保险公司分别申请雇主责任险和人身意外险的理赔。获赔后，邵某仅将人身意外险理赔款转给受伤员工，谎称是公司对其进行的赔偿，并在没有付出任何赔偿款的情况下，将保险公司赔偿的雇主责任险理赔款项进行了截留侵占。本案中，邵某一系列行为已涉嫌保险诈骗犯罪。

经警方查明，邵某投保的员工中共有19名员工在保险期间发生工伤事故，其在蔡、马二人的帮助下，使用上述手法诈骗、侵占雇主责任险理赔款130余万元，而蔡、马二人则非法获得佣金15万余元。今年3月，邵某、蔡某、马某等6名犯罪嫌疑人被警方抓获归案。

同时，警方依托数据化实战手段又批量研判出多条雇主与保代中介共同进行保险诈骗的犯罪线索，于今年4月一举捣毁了另外7个诈骗雇主责任险理赔款的犯罪团伙。目前，邵某、蔡某等6名犯罪嫌疑人已被检察机关依法批准逮捕，其余犯罪嫌疑人已被警方依法取保候审，案件在进一步侦办中。

人为制造外伤，伙同诊所从业人员骗保

近日，上海市公安局黄浦分局在上海市公安局经侦总队的指导下，成功侦破涉健康意外险种的保险诈骗系列案件，抓获犯罪嫌疑人10余名，涉案金额500余万元。

今年4月，黄浦警方在工作中发现，上海部分健康意外险赔付率畸高的背后存在保险诈骗犯罪的风险，随即成立专案组立案侦查，通过对相关理赔材料的全面梳理，迅速锁定了以犯罪嫌疑人李某为首的保险诈骗团伙。

经查，犯罪嫌疑人李某、冯某等人为骗取保险公司理赔款，利用自身具有保险行业从业经历的优势，以每借用身份投保一次就支付数百元费用为条件，对外招揽崔某等人。之后，李某、冯某就利用招揽的崔某等人身份作为被保险人，在上海多家保险公司同时购买意外医疗保险。在保单生效后，李某、冯某指使崔某等被保险人故意制造意外事故，并伙同个别外省市的私人诊所从业人员，以千余元一次的价格开具虚假的就诊及住院证明，将擦伤、软组织挫伤等无需住院的外伤包装成需要住院治疗的意外伤情，待拿到证明后，李某则据此向多家保险公司同时申请意外险理赔，从而骗取保险公司巨额理赔款。经警方初步查明，该案涉及保单1000余单，涉案金额500余万元人民币。

今年7月，黄浦警方在外省市多地公安机关的大力支持下，将李某、冯某、崔某及诊所工作人员等10余名犯罪嫌疑人抓获归案，案件在进一步侦办中。