回应临床需求 看病就医“打包付费”——新版医保DRG/DIP付费分组方案看点

来源:新华社2024年07月24日

为深化医保支付方式改革,国家医保局23日发布《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》,确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本。

新版付费分组方案有哪些看点?将带来哪些影响?记者采访了相关业内人士。

看病就医“打包付费” 进一步规范诊疗行为

医保支付方式是医保经办机构向医疗机构支付费用的具体方式,包括按项目付费、按床日付费等,不同方式对临床诊疗行为有不同的引导作用。DRG/DIP支付方式通过对疾病诊疗进行分组或折算分值,实行“打包付费”。

国家医保局医药服务管理司司长黄心宇介绍,截至2023年底,全国九成以上统筹地区开展了DRG/DIP付费,通过改革,医疗机构诊疗行为更加规范,平均住院日缩短,节省患者就医费用和时间成本。

“我们医院2023年南京市医保患者平均住院日为5.75天,三年间下降17%,且全年呈现平稳下降趋势。”江苏省人民医院副院长宋宁宏说。

随着改革推进,一些医疗机构、医务人员反映现行分组中有少数组别不适应临床发展。为此,国家医保局进行动态调整,推出DRG/DIP付费2.0版分组方案。

根据通知,原则上,2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组,已经开展DRG/DIP付费的统筹地区应在2024年12月31日前完成切换准备工作,确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本。

分组更加科学精准 回应临床诉求

“调整后的2.0版DRG分组包括核心分组409组、细分组634组,重点调整了临床意见集中的学科,2.0版DIP分组包括核心病种9520组,能够覆盖95%以上的出院病例。”黄心宇介绍。

北京市医保局副局长白玉杰介绍,新版DRG分组对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科,以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善,有效回应了临床诉求。

“2.0版病种库病种数量有所减少,结构进一步优化,满足了数据更新、编码升级等客观要求,也更好契合了医疗技术进步及临床行为的复杂性。”首都医科大学国家医保研究院副院长应亚珍说。

通知明确,在坚持DRG核心分组、DIP病种库分组规则全国一致的基础上,各地可按照国家指定的技术规范,结合实际调整确定本地DRG细分组、DIP病种库。

为尽可能覆盖临床实际情况,DRG/DIP付费2.0分组方案还设立了特例单议机制,一些不适合按DRG/DIP标准支付的病例,医疗机构可自主向医保经办机构进行申报。

“可以说,特例单议是DRG/DIP支付中应对病情复杂多变、分组难以完全涵盖的兜底机制,帮助解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧,确保医疗机构愿接愿治、能接能治。”国家医保局医疗保障事业管理中心副主任王国栋说。

提升医保基金结算清算水平 减轻医疗机构资金压力

王国栋介绍,在医保基金结算方面,将做好DRG/DIP结算精细化管理,出台DRG/DIP经办规程,规范结算清算流程,建立动态调整机制,并推进数智赋能,进行DRG/DIP智能审核。

根据通知,各地医保部门可根据基金结余情况,向定点医疗机构预付1个月左右的预付金,帮助缓解医疗机构的资金压力。基金预付要向与医保有长期合作、管理规范、信用良好以及在医保政策落地等方面表现较好的机构倾斜。

为避免医生“一手拿听诊器,一手拿计算器”,通知明确,医疗机构不得将DRG/DIP病组(病种)支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。

“DRG/DIP付费方案需要根据临床实际变化、医保政策调整、历史数据变化、临床医生意见等动态调整。”黄心宇表示,我们将强化支付方式意见收集反馈,加强医保部门和医疗机构间的沟通协调,不断完善DRG/DIP付费方案。(记者彭韵佳、徐鹏航)

【责任编辑:唐红】

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