儿童确诊重疾未做肝脏活检遭拒赔 北京西城法院判保险公司赔付10万

中国青年报客户端北京12月23日电（中青网·中青报见习记者 邹竣麒 记者 刘胤衡）今日，北京市西城区人民法院在涉重疾险纠纷审判白皮书新闻通报会上，通报一起典型案例：4岁女童贾某确诊肝豆状核变性后，保险公司以“未进行肝脏活检”为由拒赔，法院最终判决保险公司支付保险金10万元及相应利息。该案明确重疾认定应聚焦疾病本身严重程度，而非捆绑特定诊断方式，为规范重疾险条款设置提供了司法参照。

据了解，汪某为女儿贾某投保某重疾险，条款约定“严重肝豆状核变性”需满足“角膜色素环阳性”及“肝脏活检确诊”等条件。贾某确诊后，因角膜色素环检测结果为阴性且未做肝脏活检，遭到保险公司拒赔。汪某提交的病历显示，贾某已通过基因检测、肝功能检查等无创方式明确诊断，而肝脏活检为有创操作，临床非必需可不实施，相关医学资料亦表明角膜色素环并非判断该病严重程度的必要指标。

法院审理认为，肝豆状核变性若不及时治疗可能导致严重脏器损害甚至死亡，符合重大疾病的危险性与严重程度特征。保险条款额外设定的诊断条件属于免责条款，保险公司未能举证已履行明确提示说明义务，该条款对被保险人不产生效力。同时，依据健康保险管理办法，疾病诊断标准应符合医学通行标准并顺应技术发展，肝脏活检仅为确诊方式之一，不能作为疾病严重程度的唯一认定依据。

“重疾险的核心是保障而非设置理赔障碍。”西城区人民法院金融街人民法庭庭长张岩表示，该案揭示了重疾险理赔中的共性问题，部分保险条款将特定诊断方式作为赔付前提，忽视了医学技术的发展和诊疗的人性化原则，实质上损害了被保险人的合法权益。

白皮书显示，2021年至2024年，西城区人民法院共审理涉重疾险案件284件，被保险人合理诉求支持率达78.97%。针对类似纠纷，法院建议保险公司优化条款设计，剔除不必要的诊断方式限定，同步更新医学诊断标准，切实发挥重疾险风险保障功能。