医保支付改革三年行动计划 “改革覆盖面的推进比预期快”

中国青年报客户端讯（中青报·中青网记者刘世昕 ）2021年起实施的医保支付改革三年行动计划已经取得实质性进展：26个省份所有统筹地区实现了支付方式改革的全覆盖；全国95%以上的统筹地区都已经推行了按病组或者按病种分值付费的改革。

这是国家医疗保障局医药服务管理司司长黄心宇在博鳌亚洲论坛全球健康论坛的第三届大会上所作演讲披露的信息。

按照三年行动计划，到2024年年底，全国所有统筹地区全部开展按病种或病组付费方式改革工作。

“改革覆盖面的推进比预期快。”黄心宇说。

成立于2018年的国家医疗保障局，自2019年起就把医保的支付改革作为工作中心，并启动了按病组、按病种付费的改革。改革的出发点包括：保障医保基金的稳定、安全；提供更加精细高效的管理工具；倒逼医院提升管理水平；降低群众看病的支付负担，据不完全统计，改革地区2022年参保人个人负担较2021年累计减少约215亿元。

改革的重点，就是将过去医保基金向医疗机构“按项目付费”为主，改革为“按病种付费”为主。按照国家医疗保障局官方的解释是，“按病种付费”可以实现医保、医疗双方用治疗多少病种、病种的难易程度如何来对话，使医疗服务可量化、可比较。

黄心宇说，在按项目付费的情况下，就是“你点单我付钱”，医保是纯粹的支付方。改革后，医保支付的杠杆能够向上游传导医保管理的意图，引导医疗行为更加合理规范。

在改革过程中，国家医疗保障局不断汇总、探索不同地区对按病种支付的经验，并提出了分组标准，后续会持续迭代。

黄心宇说，改革的同时，国家医疗保障局还通过谈判协商、争议处理、特病单议等方式，更加合理地确定权重，包括支持新技术、新项目的应用等。

在实践过程中，也有医生提出按病种付费，名单里的病种并不能覆盖所有现实中的疾病。黄心宇说，通过制度设计可以给危重病人、急治病例、新技术、新项目留下一个出口，包括特病单议的方式，也希望医疗机构可以用好政策。

实际运行中，新的支付制度也倒逼医疗机构关注成本，规范管理流程。

“医院的内部管理流程更加高效，医院更倾向于向内部的管理要效益，而不是向铺摊子要效益。”黄心宇说。

国家医疗保障局副局长李滔提供了进一步的信息，她说，2023年，在全国医疗机构服务量明显增长的情况下，医保基金支出增长保持稳定。

在东北、中西部等医保基金收支压力统筹较大的地区，实施按病种、病组支付改革以后，医保基金总体保持平稳运行，实现了花同样的钱购买到了更高效率的医疗服务的目的。

改革也使得医疗机构收治的病种更加合理，医疗服务的效率得到提升。黄心宇说，诊疗的时间和费用消耗的指数有一个比较明显的下降。

大医院会更关注收治与自身定位相匹配的疑难病人，把难诊疗的患者留在大医院，轻症的病人更多到基层医疗机构。黄心宇说，改革的目标也包括，让医院收治的病人与定位更加符合，从而提升效能。

在此次论坛的讨论中，有专家提出，按病种支付的改革，针对急性发病期的患者有较好的支持，康复期的患者如何享受医保的普惠？有专家回应说，一些地方在同步推进康复、精神、安宁疗护的多元支付方式，支持优质资源下沉。

李滔说，未来将充分发挥医保支付方式改革引领三医联动的牛鼻子作用，以及调节医疗资源配置的杠杆作用，不断将改革推向前行。

改革的举措方向包括，推动支付方式改革全面覆盖，支持以省为单位统病种、病组分组，促进医疗体制改革，逐步释放改革红利。同时，加强医保与医疗机构改革协同，准确将改革的意图转化为改革的红利，广泛听取医疗机构、医务人员、参保人等多方面的意见，将医保目录调整、医保耗材集中带量采购、价格改革等协同推进。

李滔还提到，要研究完善DRG、DIP支付方式的分组动态调整机制，指导地方用好协商谈判、意见搜集、特例干预等方式，支持医疗机构收治疑难危重患者，积极使用新药新技术，提高医疗质量和水平，更多地惠及百姓看病就医。