重阳论医养｜一所医院老有所医新尝试：诊间“搬”进养老院

　　岁岁重阳，今又重阳。

　　今天（10月4日）迎来一年一度的重阳佳节，今年重阳节也是我国第十个法定“老年节”。

　　第七次全国人口普查数据显示，我国60岁及以上人口有2.6亿人。作为世界上老年人口最多的国家，如何推进优质服务资源向老年人的身边聚集，如何将“医”和“养”充分结合，是必须要解答的问题。近年来，面对老龄化带来的“银发浪潮”，各地纷纷尝试各种形式的医养结合模式。

　　北京清华长庚医院全科与健康医学部部长、全科医学科主任王仲认为，好的“机构养老服务”应该是医养结合，医疗和养老两条腿走路。而医养结合的最后一公里，就是老人与医院间的距离。

　　传统养老面临难题

　　第七次全国人口普查数据显示，我国60岁及以上人口有2.6亿人，其中65岁及以上人口1.9亿人。今年9月，国家卫生健康委老龄健康司司长王海东在发布会上表示，预计“十四五”时期，60岁及以上老年人口总量将突破3亿，占比将超过20%，进入中度老龄化阶段。2035年左右，60岁及以上老年人口将突破4亿，在总人口中的占比将超过30%，进入重度老龄化阶段。

　　近年来，舆论聚焦“独居”、“失能”等老年群体问题。老年人对医疗服务依赖性强，如何将“老有所依”变为“老有所医”的话题被大家关注。但面对巨大的需求缺口，老年医疗机构、康复机构、护理机构、安宁疗护机构数量严重不足，医疗资源与养老资源相结合过程中存在的问题也不容忽视。

　　一方面，医疗机构自身开展养老服务也面临制约与困难。医院资源紧张，疗养式治疗会加重综合医院的负担。另一方面，养老机构能解决照顾老人的问题却难以提供专业的医疗服务。

　　现实的迫切需求，也引起了国家层面的重视。2015年《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》明确提出，整合养老和医疗两方面的资源,将老年人的健康医疗服务放在更加重要的位置,由专业的护理人员照顾老人的健康起居,为老人提供持续性的医疗照料和临终关怀服务。

　　今年7月，国家卫健委印发《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》，其中明确支持医疗卫生机构开展医养结合服务。鼓励医疗卫生机构依法依规在养老服务机构设立医疗服务站点，提供嵌入式医疗卫生服务。同时要提升养老机构医养结合服务能力，加强医疗养老资源共享。

　　“老人是看病最频繁的群体，患有高血压等慢性病的老人14天就要去医院开一次药。我们说，‘看病难’，对于高龄、失能半失能老人来说，去医院本身就非常困难。”王仲在接受澎湃新闻采访时表示。

　　把诊间“搬”到养老院

　　为了尝试解决这些难题，北京清华长庚医院通过信息系统，在距离该院不到3公里的天通苑国际养老机构开设全科医学科远程诊间。利用“互联网+”的手段，将全科医学科门诊“搬”到养老院。

　　2017年，清华长庚医院探索与天通苑国际养老机构合作，利用全科医生的全面、综合的能力，建立全科医疗服务与机构养老为基础的医养结合模式，通过虚拟专用网络（VPN）和远程桌面连接，将医院的挂号信息、诊疗信息、处方信息、检验结果等协同共享。在养老机构开设全科医学科远程诊间，全科医学科主任王仲等人定期出诊，降低老人就医难度。

　　王仲介绍，每次来养老院坐诊，他都会带着自己的电脑，通过VPN的授权，王仲在医院的系统里看结果，查病历，写医嘱，医院的同事能够实时查看到信息，准备药品，养老院设有专门的照护团队与医院对接，药品当天就可以送到老人手中。如果需要大型仪器设备检查，清华长庚医院为养老院老人开通绿色通道，完成预约安排，由养老院负责交通、安排人员陪伴老人到医院进行检查。

　　“看病难，老年人看病更难，养老机构的老人看病尤难。我在养老院出诊，相当于把全科诊室搬进养老院，在养老院解决老人看病的事儿。”王仲说。

　　每周四早上8点，王仲都会准时出现在天通苑国际养老机构的诊室。这里入住的老人平均年龄85岁，最大的超过100岁，多数老人患有多种疾病，完全能够自理的老人只占约五分之一。王仲表示，老人们看病基本上有3种诉求：解决疾患、慢病管理及开药，以及满足老人情感需要。

　　70多岁的张叔患有多系统萎缩，2017 年王仲到养老院时，张叔完全不能自理，而且一定程度的排痰困难。“他那时间段喘不上来气，咳痰也不能咳，不能说话，只能坐在轮椅上。”王仲预估到未来可能发生呼吸衰竭和气道阻塞，多次与张叔的老伴林姨谈话，和他们沟通气管切开相关事宜，因为他知道“他们不会接受气管切开”。第一次，第二次沟通，他们仍不愿做气管切开手术。

　　2018 年 1 月，张叔病情越来越严重，终于接受了建议，在王仲医生的安排下，实施了气管切开手术，解决好呼吸和排痰问题。“我和林姨说，你放心，张叔手术后的事都交给我。他从做完就回到养老院，到现在都不用再来医院了。”出院后，张叔的换药、吸痰、套管松紧调节等等，都由王仲到养老院进行处理。林姨说：“幸亏有医生在这里，不然出了这种情况我们该问谁？到了医院该挂哪个科的号？要把老伴这样完全不能自理的人送到医院需要几个人帮忙？”

　　在王仲看来，他和养老院老年患者之间的信任是“磨”出来的。王仲会告知患者及其家属各种治疗方法的利弊，给患者提供建议，再共同讨论最佳方案。从“知情同意”到尝试“医患共同决策”。“首先要尊重，让老人能够感受到实实在在的帮助，再通过个性化的交往方式，讲到他们心坎里，才能做到相互的信任。”

　　对于养老院的一百多位老人，王仲与他们不仅是医生与患者，更是朋友、是亲人，建立了充满“黏性”的医患关系。每周四，天通苑国际养老机构的老人们都会期待他的到来。王仲不能来时，必须向他们“请假”。除了看诊，他还会陪老人们聊天、唱歌、下棋……“医院和养老院之间进行签约合作，双方互相提供支持，为老人提供全方位健康管理服务，这是真正的医养结合。我就是他们的‘家庭医生’。”

　　探索医养结合最后一公里

　　针对医疗养老服务供给，各地也在积极探索适应老年人需求的医养结合模式。“有的医疗机构开展养老服务，有的养老机构增设医疗服务资质，还有的医疗机构与养老机构协议合作。”王仲表示，只有医院和养老院真正地从功能上全面衔接，老人们才能得实惠。医养结合的最后一公里，就是老人与医院间的距离。

　　在养老院开诊室的尝试已具有可推广的经验。在他看来，推行这种以全科医疗服务与机构养老为基础的医养结合模式，需要考虑对医生的激励机制。“北京清华长庚医院全科医学科申请了上门服务，但是不收取上门服务费，这件事才可以做得下去。如果收取上门服务费，老人们又不能报销，服务的性质就会从善意的公益性服务，变为“牟利性”行为。但没有费用支持，长此以往，医生的劳动价值如何体现，工作如何能够持续开展？这就需要国家出台相关政策才能从根本上解决这个问题。”

　　此外，这项工作全科医学人才的加入也尤为重要。“老年人往往多病共存，包括慢性非传染性疾病、退行性骨关节疾病，甚至神经精神疾病，这些病横跨多个科室，需要医生精通全科医学。”王仲还认为，由专业医生入驻养老院，首先需要医院和养老院之间有衔接机制，养老院需要与医疗机构对接医生，提供服务；医疗机构也要认可这种模式，在收费、检验、取药等方面开放绿色通道，解决老年人的切实问题；第三就是费用支持，给上门服务合理合法的收入机制。由此才能真正摸索出实实在在的医养结合模式。

　　值得注意的是，近年来，我国形成了“9073”养老模式，即90%左右的老年人居家养老，7%左右的老年人依托社区支持养老，3%的老年人入住机构养老。也就是说，我国老年人大多数都是居家和社区养老，国家近年来不断推动养老服务发展的重心向居家社区倾斜。

　　对此，王仲表示，居家社区养老可以采用养老驿站的模式。社区养老驿站作为直接嵌入至社区中的养老服务机构，通过医疗机构与街道社区签约，医生在养老驿站可以为居家养老的老人看诊。除了为独居、失能老人提供传统养老就医服务，养老驿站也能为周边社区的居家老人提供巡视探访、心理慰藉、文化娱乐等服务。