AI赋能医保，“惠及”你我他
2022年9月24日，国家医保局举办智慧医保解决方案大赛颁奖典礼，北京惠及智医科技有限公司（以下简称惠及智医）所提交的“基于全病历的DRG分组关键信息监管”方案从全国133家知名企业的156个参赛团队中脱颖而出，获得精确医保决策赛道第一名，全国一等奖。
厚积薄发，惠及智医打造 “智慧医保”标杆
医疗保障制度是“全面推进健康中国建设”的有力支撑，作为减轻群众就医负担、增进民生福祉的“压舱石”、“兜底网”和“稳定器”，让医保基金更好地发挥作用已经成为关乎国计民生的重大课题。为缓解医保基金管理及使用面临的压力，医疗保障部门以DRG（Diagnosis Related Groups，诊断相关分组）付费为突破口，推动医保支付方式从“按项目付费”到“按病种付费”转变。
2021年，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，旨在进一步深化医疗卫生服务供给侧改革，推动医保支付高质量发展。在DRG付费结算过程中，DRG分组是付费结算流程中的关键环节，而DRG分组本身受到诊断、手术等众多关键信息的影响。这些关键信息的不准确将直接导致DRG分组异常，进而影响整个医保支付结果。
清华大学与科大讯飞在人工智能领域进行了长达15年的合作研发，取得了一系列突破性成果，2017年双方共同研发的智医助理医考机器人，以456分高分成功通过了国家执业医师资格考试综合笔试测试；面对医疗医保国家大健康战略规划和民生痛点问题，双方于2020年共同成立面向医疗医保的核心技术成果转化公司—惠及智医。
针对DRG分组依赖关键信息不准确这个行业痛难点，惠及智医团队提出了AI解决方案——“基于全病历的DRG分组关键信息深层监管”，借助人工智能技术对全病历信息的解析理解能力和知识推理能力，针对每一个分组关键信息都实现了全维度深层次监管。推广该方案，将有助于推进DRG分组关键信息监管体系的完善与优化，为医保基金管理与使用提供有力的监管保障。
电子病例数据包括入院记录、病程记录、术前小结等50多个章节，是典型的半结构化数据，具有专业性和复杂性。此次，惠及智医结合自然语言处理技术和医学知识图谱，实现了对病历数据的多层次、多粒度解析，准确率达95%以上，处理速度可达每秒万字以上，这赋予了团队实现医保数据全量及深度审核的能力。在此能力基础上，针对DRG分组中的关键问题，研发团队设计了特定算法进行处理，包括：主要诊断和手术选择、疾病和手术编码、诊断缺漏和多写等，用于全面校验电子病历和费用结算清单中关键信息的真实性、准确性和有效性。
医保监管为人工智能提供绝佳的应用场景，而人工智能技术也能够为全面深层次自动化的医保监管赋能。在本方案的技术加持下，监管人员四步即可完成电子病历数据对接和审查，和传统方式相比，效率提升近20倍。还能提供各地区各医院的入组情况分析、入组问题汇总、DRG相关指标分析和报表自动生成等，功能更完备，使用更方便。以某地级市各级医院70多万份费用结算清单测试为例，在打通全病历数据后，筛查出8万多份病历存在DRG分组错误和不准确的问题。其中高编入组占比40.3%，引起的医保支付差额高达7600多万元。如果全面引入DRG深层监管，每年可节约的国家医保资金非常可观，节省下来的医保基金可以让更多病患享受到医保带来的福利。
深耕细作，人工智能为“医保”保驾护航
事实上，惠及智医团队深耕智慧医疗领域多年，凝聚创新力量、集聚创新优势，着力通过人工智能技术，打破医疗数据孤岛，对医保患者全量诊疗数据开展AI医学内涵逻辑审核，提供医保基金结算人工智能审核服务，提升基金监管和审核、稽核的精准性和医学专业性，帮助破解医保基金监管长期存在的“人力不足、能力不足、手段不足”难题，为医保智能化蝶变升级贡献AI力量。
惠及智医基于医学文本内涵语义解析、医学知识图谱、药学知识图谱等多种人工智能前沿技术，构建AI临床合理诊疗审核模型。通过对医疗机构临床诊疗行为、参保人员全量诊疗数据以及医疗费用结算数据的内涵理解和分析，对病例的临床诊疗合理性进行分析判断，对患者的诊疗过程中涉及的药品、检验检查和治疗项目的合理性和适度性进行AI审核，识别严重偏离临床正常诊疗过程的处方、检查（检验）和治疗行为，精准识别疑似不合理诊疗线索。核心功能包括：AI+医保管理政策审核、AI+过度诊疗审核、AI+欺诈骗保审核，包含“事前提醒”、“事中预警”和“事后监管和分析”三种应用场景。
在应用落地上，惠及智医的医保AI控费解决方案已经在山西省吕梁市116家医疗机构进行推广示范应用，相关工作受到了山西省医保局及国家医保局的肯定。未来，将进一步在云南普洱、安徽合肥、江苏南京、浙江杭州等地推广应用。
医保数字化转型关乎民众健康保障，既是助力实现医保改革发展的需要，更是促进解决新时代医保发展不平衡、不充分主要矛盾的需要。在全国加快形成医保信息化“一盘棋”格局的当下，惠及智医将紧跟时代发展，坚持从问题导向、需求导向、效果导向出发，坚持积极探索以更先进的医疗数字化理念、更成熟的医疗人工智能技术手段，赋能“三医联动”，助力“健康中国”。
