亲历|胡大一：警惕冠脉支架进集采后的患者新负担

中青报·中青网记者 李晨赫

支架等高值医用耗材集中带量采购已10个多月，这给社会带来哪些变化，如何更好地实现健康中国2030规划纲要，怎样解决“前不防后不管”的问题？

著名心血管专家胡大一，在接受中青报·中青网记者专访时充分肯定集中带量采购对医疗器械中间环节的“挤压”作用，“对医保控费带来了直接利好”。

近30年前，胡大一是我国第一批推广心脏介入手术的大夫。他认为，抢救急性心肌梗死患者，需要全麻的心脏搭桥手术往往来不及，心脏支架手术能够快速开通血管、挽救心肌进而挽救生命。但对于稳定冠心病患者，支架手术只能缓解症状，不能预防心肌梗死也不能减少猝死和总死亡率。

近十多年来，胡大一一直在提醒，支架存在过度使用现象，医生更迫切需要提高的是临床水平而非技术。

“支架的不恰当使用、过度使用是全世界普遍存在的问题。”胡大一说，冠状动脉支架可能引起血栓，也会产生支架内狭窄等问题。

他认为，集中带量采购并没有从根本上解决支架不恰当使用的问题。胡大一直言，二十几年有一个说法“要想富、干介入”，其现实土壤并没有因为冠状动脉支架进入集中带量采购而完全消失。

胡大一举例，一些医生可能会建议对在心脏放置异物有顾虑的患者使用药物球囊替代冠状动脉支架。这种在球囊外涂抹相应药物将其与血管内膜接触以减少再狭窄发生的技术，尚未进入集中带量采购，治疗费用超过一万元，通常是需要自费的。又如，支架手术评估手段，如血管内超声每项可达2万元，如果做满3项，个人自费部分要达到6万元左右。

他建议，在集中带量采购同时，综合考虑医疗改革政策，从根本上解决经济效益评估指标。“否则，医保控费做到了，但患者的负担可能进一步加重。”

1965年6月，毛泽东发出了“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的号召。当年9月，胡大一进入北京医学院读书，自此开始了近60年的医学生涯。

胡大一说，自己学医从医的前20多年，是“非常幸福的”。尽管，他要在山上采草药，自己试敌百虫的剂量摸索敌百虫的驱虫；他要用手表计时、瞪大眼睛数滴数，以控制输液毫升数；他在西藏阿里地区编教材、印教材、培养农牧民的孩子学会配制生理盐水；他是个毛头小子，却拥有村民最真诚的信任，遇到没见过的病，他们一起查《赤脚医生手册》，一起对照痰的颜色按图索骥，常常急得满头汗……

如今新药越来越多、医疗技术越来越成熟，“不论技术如何发展，问诊永远排首位。”胡大一至今仍保持着接诊每名患者必用听诊器、问清患者的病状、工作情况、生活经历与性格的习惯。他说，这不仅是医患情感的互动，是建立信任的重要途径，也是在为患者服务的实践中，不断提高自己的临床诊病、治疗水平。

“医学不仅是治病，而是治你面前这个有病痛的完整的人。”胡大一直言，一些患者受到情感、生活状态的影响才有了“病”，很多这样的“病”是能够通过调整生活方式等办法解决的。

“如果医生只救不防，即便救治了再多的冠心病患者，最后的结局也只能是患者越治越多、越治越‘年轻’（指患者年纪轻）。”胡大一说，从2008年到2018年，我国支架植入数量从18万增至91万，但心血管病死亡率并未明显降低。“寄希望于先进的医疗技术，而不愿意改变不良的生活方式，这才是心血管发病率居高不下的重要原因。”

胡大一常年在自己的微信公众号上呼吁人们改变不健康生活方式。这也是健康中国2030规划纲要的核心之义。他建议，加大对预防和康复治疗的重视力度，通过顶层设计，用医保和激励政策建立配套环境。

在《青年初发急性心肌梗死患者心肌梗死类型及危险因素变化趋势分析》中，北京安贞医院研究人员汇总了2007年到2017年间发生急性心肌梗死入院治疗的数据。其中，有2866例18~44岁患者中青年人心肌梗死入院患者。其中，男性占95.6%，平均年龄为38.9±4.7岁。

胡大一指出，心肌梗死呈明显年轻化特征，这与年轻人不健康生活方式有直接关系。年轻人发病猝死的风险也比老年人高。

“老年人的心绞痛往往是多年病变，有较长的形成过程，形成了代偿的侧枝循环。而年轻人往往在心肌梗死猝死之前的一瞬间，血管狭窄都不严重，可能仅仅有30%~40%，而突发的血栓闭塞了血管。”胡大一说，年轻人心肌梗死发病特点是“无事则已，有事灾难”。往往在现场、来不及去医院就猝死了。

对此，他提出“守牢两条防线，落实五大处方”。具体来说，两条防线是保持健康生活方式和定期体检，及早发现和控制危险因素（高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖）。“不需要做复杂高成本的体检。了解自己的血压、血糖、血脂，管理好自己的体重就是守住防线”

“五大处方”则是药物处方、运动处方、营养处方、心理和睡眠处方、戒烟限酒处方。

今年75岁的胡大一已经做了整整21年的运动达人。每天他花在走路的时间总计要五六个小时，两万五千步打底。每次去高铁站、飞机场，他也要利用碎片时间在空地上走路，往往是最后一个检票的乘客。他每年都要去曾经支援过的西藏阿里地区爬山，每年都要参加36公里的沙漠马拉松。

2000年，胡大一体重达到93公斤，在决心靠运动管理身体后，他的体重降到73公斤，血糖降低了，他还躲开了高血压的家族史背景。

“一个错误的认知是‘走好心脏，走坏关节’。”胡大一提示，坚持运动可以让腰椎和膝等关节周围肌肉更加强大，进而对这些关节产生保护作用。而走路、慢跑等连续动作对关节的伤害有限，羽毛球、篮球、乒乓球等需要在跑动中急停的运动，对韧带和关节损伤的风险较大。

“运动、戒烟，永远不嫌晚。”胡大一说。