韩启德院士：回顾医学伦理史对深入理解医患关系具有现实意义

【学界新著】

回顾医学伦理史对深入理解医患关系具有现实意义

█韩启德（中科院院士，中国科协名誉主席，北大科学技术与医学史系创系主任）

 

《病床边的陌生人：法律与生命伦理学塑造医学决策的历史》（Strangers at the Bedside: A History of How Law and Bioethics Transformed Medical Decision Making），（美）戴维·J.罗思曼著，潘驿炜译，中国社会科学出版社，2020年9月。

作者简介：【美】戴维·J.罗思曼（David J. Rothman），美国哥伦比亚大学内科与外科医师学院伯纳德·舍恩伯格社会医学讲席教授、社会与医学研究中心主任、哥伦比亚大学历史学教授。著有《发现庇护所》（The Discovery of The Asylum）和《良心与便利》（Conscience and Convenience）等作品。

译者简介：潘驿炜，北京大学医学人文学院博士研究生，关注医学史上的法律和政策问题，译有《病患悖论：为什么“过度”医疗不利于你的健康？》（中国社会科学出版社），合译有《重来也不会好过现在：成年人的哲学指南》（广西师范大学出版社）。

 

治疗的技艺源远流长。一直以来，医生作为掌握并实践这项技艺的职业群体，在医患关系中掌握着知识权威，享有近乎绝对的裁量权。医生讲求医德，患者信任医生、依靠医生，并且遵从医嘱行事，这在医学界已经成为根深蒂固的文化。

但是，随着医学技术的飞速进步，传统遭遇冲击。一方面，以技术为中心的诊疗场所（医院）逐步取代以信任为中心的诊疗场所（患者居室），导致医生与患者愈发疏离，成为“陌生人”。另一方面，器官移植、心肺复苏、缺陷新生儿生命维护等技术的发展引发新的伦理问题，把更多宗教、传媒、司法等外部影响因素引入医学领域，进一步冲击了医生占据主导地位的文化。

20 世纪六七十年代，美国民权主义运动风起云涌。民权主义者开始在更广阔的范围内争取个人权利：黑人权利、妇女儿童权利、残障人士权利、同性权利，以及患者权利……在诊室里，医生不再是说一不二的一方；在医学实验室里，科研伦理被置于放大镜之下。这样的势头让医生、患者以及第三方围绕医疗决策权的争端趋于白热化。

在塔斯基吉试验和威洛布鲁克州立学校事件中，医护人员为“探求新知”抛弃希波克拉底确立的原则，对毫不知情的弱势人群实施试验。在卡伦·安·昆兰案和南希·克鲁赞案中，该不该放任无法自主决策的患者死去则成为摆在医患双方面前的难题。对个体权利的呼唤回应了技术进步的困境，并且共同推动了变革。拥有哲学、伦理学、法律、社会学等背景的各界外部人士开始参与医学决策，他们意在帮助患者分享甚至争夺医生的决策权。

随着病床旁新出现的“陌生人”越聚越多，患者和受试者的权利得到了日趋完善的保障。首先，医护人员不再充当诊室里的“独裁者”，他们必须与患者分享信息，共同决定治疗方案。其次，集体决策和正当程序原则得到确立，医护人员和科研人员接受同行的审议和社会的监督已经成为常态，弱势人群得到针对性关怀。最后，生命伦理不仅事关从业人员的职业道德，更已上升到法律层面，成为一种受到保护的重要价值。

上述变革固然可喜，但它也把新问题送到我们面前。权利总是与责任相一致，患者在收获权利的同时也不得不承担更重的责任；由于经济状况、文化程度的差异，不同人群负担责任的能力不尽相同，这将产生新的社会不公；而对医学专业知识和医生专业能力的普遍质疑将进一步破坏医患互信，让本已疏远的医患关系雪上加霜。面对不断变化中的新情况，如何在复杂多元的价值之间维持合理的张力，在效率激励与平等保护之间寻找平衡点，仍然是一个有待各领域学人进一步研究的长远议题。

本书通过对第二次世界大战以来发生在美国的有关医学伦理重大事件的回顾，揭示了医学技术发展和社会变迁对医学文化的影响，提出的问题发人深省，对深入理解当今医患关系具有现实意义。

是为序。

 

链接——原作者中文版序言

利用医学领域的新成果弥合医患鸿沟

作者：【美】戴维·J.罗思曼（David J. Rothman）

译者：潘驿炜（北大医学人文学院博士研究生）

《病床边的陌生人：法律与生命伦理学塑造医学决策的历史》内容简介：在曾经属于医生的私人领域中，患者开始听从陌生人的建议。而由陌生人组成的这束耀眼的聚光灯不但形塑了医学实践的外部条件，还触及了它的实质——医生在病榻之侧所做的决策。曾经在自己的王国里说一不二的医生，怎么就被迫站出来直面委员会、各式表格、大道理以及主动出击的患者了呢?本书将读者带回20世纪六七十年代的医学实验室、诊疗室、法庭和书斋，在科学技术日新月异、社会情绪此起彼伏的大潮中，还原一场深刻影响了医患关系的变革。

过去20年里，美国医学实践的格局让“病床边的陌生人”在健康照护当中愈发突出，这一特征持续影响着医院、健康照护供给体系、医生、其他健康从业者以及患者。新的形势为维护和发扬医学职业精神的原则与责任——即患者利益至上——带来了严峻的挑战，也创造了巨大的机遇。如今，主导健康照护供给的是组织机构，而非个人执业者；越来越多的医生受雇于医院和健康照护机构。同时，临床数据的收集与分发正被新兴技术深刻改变。这些技术一方面提升了健康照护环境的透明度，另一方面让患者能够利用互联网和追踪设备对个人健康照护施以更好的管理。尽管这些变化已经成为大量研究的焦点，然而仍有必要全面、充分地理解它们对医患关系的影响。

有鉴于此，“病床边的陌生人”这一概念为我们追踪这些变化的轨迹提供了起点。与20年前相比，医生与患者的距离进一步拉大了。医学实践的垂直整合进展惊人：医生与患者的接触不再是孤立的，而被纳入了更宏大的健康照护体系。这不只让医生成了患者面前的陌生人，甚至医生同事之间也是陌生的，个体执业已成往事。由于这些变化，几乎每一次医患互动都在被监控、收集、评价和共享。

此外，患者正将自己武装成更博闻多识、更积极主动的消费者。医生职业地位的传统基础之一，便是他们几乎垄断了专业技术知识。而今天，有了国立卫生研究院、梅奥诊所的网站和WebMD等平台，大众获得通俗医疗知识的渠道格外畅通。科技企业正在加速开发消费级医疗设备，使得公众有条件获知个人化、专门化的健康信息。患者可能不会再以告诉医生自己哪里不舒服开启就诊流程（正如米歇尔·福柯所言），而是告诉医生最新的设备监测出自己的血糖水平或心律有问题。提供给医生的关于患者关系管理的建议才刚刚开始接纳新出现的“量化自我”（quantified self）。

与过去相比，医生与患者都认为彼此之间的陌生感更强烈了，这一事实令权力的信息平衡发生急剧改变。此前，取代初级保健供给者地位的还只有重症监护病房的医生。现在，这份榜单已经将一大批技术专家包含在内：从医院医生（hospitalist）到医院产科医生（laborist）——这是产科医生的最新称谓。

我衷心希望《病床边的陌生人》中译本的出版，能够对弥合医生与患者之间的鸿沟有所助益。中国或许有能力完成这件令美国健康照护体系焦头烂额的工作：设计出利用医学领域的新成果拉近医患距离的方法。

2020年7月

（中译序基于罗思曼教授等关于医学职业精神的研究，参见David J. Rothman, David Blumenthal, and George M. Thibault, “Medical Professionalism In An Organizational Age: Challenges And Opportunities,” Health Affairs 39 (2020): 108‐114。）

【编者注：上述二序均转载和摘编自《病床边的陌生人》一书，两标题系编者所拟，如有正式引用请以原书为准】