康复科不是单纯的机能训练 而是恢复患者尊严

    北京电力医院康复科里有一块木板，上面安装着水龙头、电插座、门把手、钥匙孔等各种各样的日常用品，作用是让有肢体活动障碍的人进行手指力度、准确性练习，锻炼他们在日常生活开关灯、开门、用水等自理能力。视觉中国供图（资料图片）

　　“患者已经残疾了，不能动了，肌肉萎缩了，甚至在有的医院里马上要发生医疗纠纷了，才被支到康复科。”中日友好医院康复治疗科外聘专家郭丹在日前举办的中日医院专科医联体护理联盟成立大会肿瘤护理专业组研讨会上，谈到康复医师应该做的到底是什么时表示，“不是单纯的机能训练。让患者感到安全，放心地接受治疗，减少医疗中因不知情而产生的不安和躁动情绪；让患者的身体在遭受重创以后能尽快恢复，状态良好，防止患者身体的基础代谢及内脏机能下降，是康复早期临床的目的。我们要恢复病人的尊严，重新让病人能够完成他们想做的事，这就是我们的工作。”

　　虽然现在还没有真正实施起来，但是郭丹与中日医院普外四整个团队正在研究和最终要实现的是临床治疗路径多点的串联，最终达成一个完美的医疗体系。

　　临床治疗路径的基本内容就是告诉病人，手术前后每一天的状态是什么样，要如何进食，医护人员会做什么治疗，身体状态是怎样……“我觉得不能让患者感到自己是案板上待切的鱼或者待宰的鸡，因为他们有权利知情。”郭丹说。

　　“未来我们要建立对外科病人的评价系统。例如，在直肠癌手术前，有对应的基础体能训练项目：术前腹式呼吸训练、咳痰训练以及生活基础动作训练，排便控制训练；术后要对患者进行咳痰训练、生活动作训练、呼吸训练和术后骨盆底肌的训练等。”郭丹说。

早期康复意义何在

　　目前，我国多数医院的康复流程是：患者已出现肢体僵直等症状，医生给康复科开会诊单，康复科医生诊断，诊断以后配处方，再让治疗师给患者做康复治疗。“这样一来，病人真正能够开始康复治疗，可能要到他住院的3～4天以后了。如果是一个偏瘫的病人，这三四天就足以让他的肩关节脱臼、踝关节变形。”郭丹说。

　　郭丹1992年进入日本国立疗养所东京医院附属康复学院理学疗法专业学习，毕业后通过日本的国家级专业考试，成为第一个获得日本理学疗法士资格的中国大陆人。她曾就职于综合医院、老人保健机构，了解了日本康复医学的概貌。

　　日本对早期康复有一个定义：早期康复是从病人发病、手术或者是病情恶化开始算起，48个小时内开始的，为维持、改善或者让患者重新获得人体的运动机能、呼吸机能、摄食机能、消化机能、排泄机能、睡眠机能、免疫机能、精神机能和认知机能等的一系列手段。“我们在做早期康复时，并不是针对病人的某种症状去做，而是为了预防他的上述机能低下，保障他的上述机能健全。”郭丹说。

　　目前在中日友好医院这样的综合医院，实行的是术前介入康复。而在日本，康复在急救车一进医院时就开始了。“所以在急性期医院里，康复师的工作是为了使患者将来的生活中不出现异常现象。这是急性期康复的一个最重要内容。”郭丹说。

　　在日本，急性期的康复治疗要保证80%的患者可以回家，剩下的20%，即一些重症病人去恢复期康复院恢复生活机能，恢复期康复院里70%的患者也是可以回家的。最后，患者总数的6%会到医养结合的康复设施中去。“如果我们把康复做好，达到这样比例的话，对于整个国民医疗保险的负担可以减轻不少，所以康复早期的介入是非常有意义的。”郭丹说。

　　患者在医院里，在医护人员监督下可以做很多与康复相关的事情，但回到家以后常常是自己一个人，会影响他的活动能力，所以，社区中开展维持患者生活的康复治疗也十分必要。郭丹认为，在患者的整个医疗过程中，康复治疗应该无缝隙介入。

　　医生在抢救患者的紧急时刻，常常只想如何保住患者的性命，顾不得治疗将来会给患者的生活带来什么样的困难，所以在急救的时候，康复师的介入就显得尤为重要。“他们要做的是想办法保护患者的关节，保护他们的肌肉和身体各项机能。如果急救的时候没做好，等到患者生命得到了保全以后，关节、肌肉等可能遭到严重的损坏，以后在治疗关节、肌肉上要花更多的钱。”郭丹说。

伤筋动骨一百天与早期离床

　　“病房里的病人能够安静卧床多长时间？一个月，两个月，更长的都有。为什么？因为我们的习惯是‘伤筋动骨一百天’，但是大家不知道的是，卧床一百天恢复起来就需要几年，也许就恢复不过来了。”郭丹说。

　　如何让我们的身体尽快恢复到常态？就是要尽早运动。“接受一次手术以后，身体内部的免疫系统会进行大量的抗进行为，这种抗进行为如果一直持续下去，会造成多脏器的机能障碍。要让这些本来是保护我们身体的免疫系统恢复到正常状态，而且越快越好，这就需要患者早期离床。

　　每卧床一天，人体的肌力就要下降2%，卧床一个月肌力下降50%。30岁以后，人体肌力的老化速度是肌肉量每年下降1%，如果让患者在病床上躺一天，相当于让他的肌肉老两岁。另外，躺着对患者关节的功能也有影响。患者躺一天，机体要恢复到原来的功能需要8天，躺一周需要52天，躺两周需要4个月，躺三周需要300天。郭丹举了一个很生动的例子，“让病人躺在床上和去外太空差不了太多。大家都看到过宇航员返回地球，出舱门时需要有人抱出来，这是因为人体在微小重力状态下，中心静脉压下降，一次的心排出血量下降，血压也会下降，在这种情况下，恢复是很难的”。

　　卧床的患者在不吸氧的状态下，其血氧饱和度基本上在96%，如果坐起来就能达到98%，站起来就会更好。同时，患者卧位的时候，整个中心静脉及动脉、大动脉中的压力感受器获得异常的刺激会告诉机体，体液已经过多了，机体生理上的反应就是排尿。长期卧床的患者，体液量比正常人少700毫升。

　　“其实，患者在养病的时候是非常不安的，因为担心没法支撑自己的开销，基本上都是躺在钱上。如果不能恢复健康，每个人都会焦虑。如何让病人能够用短的时间、花最少的钱得到最好的医疗，这才是医务人员应该想的事。老龄社会来临的背景下，我们的医疗如何不给家庭、社会增加负担，这才是我们应该做的事。”郭丹说。