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医保支付不是“万能的朋友圈”

发布时间:2017-06-12 09:07 来源:中青在线 作者:王烨捷

 

  一系列专业数据可以说明,中国的医保已经达到了一定的“高水平”。中国医保研究会的会长、原国家劳动和社会保障部副部长王东进,日前在由中欧国际工商学院第十三届中国健康产业高峰论坛上透露,中国部分地区的医保水平,已经达到甚至超越国际先进水平。

 

  “医保就医人次每年都以亿计地上升,去年我们已经达到了80亿人次就医。像上海,达到人均10次就医,已经超过美国了。13亿人,人均一年就医6次。”王东进说,很多人会拿中国大陆的医保跟中国台湾地区比较,在台湾,人均一年就医次数可以达到十四五次,“我认为,保障只能是适度性地保基本,台湾太高了。基金还是这么多基金,如果我们体制改革搞好了,可能保障的绩效会更高。”

  一段时间以来,我国的医保制度被学界拔高到了“医改成败的关键”的高度。但中国青年报·中青在线记者在中欧健康论坛上发现,无论是人社部门的代表,还是卫生部门、医院、保险业、互联网界代表,都颇为一致地认为,医保本身并不应该成为医改领域的“前沿话题”,医疗制度的实质改革,才应该是“医改的牛鼻子”。

  医改的“核心”不是医保

  中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任、经济学兼职教授蔡江南,算是医改的一名旁观者。2006年他曾参与美国麻省医改方案的工作,2007年又作为复旦专家参与过中国医改草案的起草。

  蔡江南认为,在医疗服务、药品、医保这三个领域中,医疗服务领域的改革“步子最小”。

  “医保通过迅速扩大覆盖面取得了很大成果。但是医保的成果主要是一种增量改变,通过政府和社会资金的投入带来了变化。增量改变不会引起利益格局的变化,各个利益相关方都得到改善或者至少保持现状,没有人的利益受到影响,容易成功;药品改革进展也很大,目前公立医院取消药品加成、药品流通领域两票制、医院集团采购。”但在医疗服务领域,蔡江南觉得,步子还需进一步加大。

  家庭医生签约、提高基层医疗报销比例、培养全科医生,推进分级诊疗、医联体,这些措施,蔡江南调研认为,暂没有取得让病人下沉的明显效果。

  实际上,在此前召开的全国健康和卫生大会上,分级诊疗制度、综合监管制度、现代医院管理制度、药品供应保障制度、全民医保制度等5项制度已被确定为中国基本医改制度。其中,分级诊疗制度被摆在第一位。

  卫计委体改司监察专员姚建红说,2009年医改刚启动时,分级诊疗制度只是深化医改意见中的“一句话”,现在已经成为排在第一名的一级大标题,“国家层面已经意识到,让老百姓感知医学的温暖,不是说盖100个协和医院、华山医院,而是在老百姓需要帮忙的时候,有个医生主动提醒你,应该少吃一点,迈开腿,教会你正确的健康生活方式。”

  “100个患儿当中到底有多少孩子真正到儿童医院,其实大部分不用去。如果有个医生先电话告诉你处理方法,你还会直奔儿童医院挂水吗?”姚建红说,今年医改部署的两项重要工作,第一个就是建立家庭医生签约服务制度,第二个是建立医疗联合体。而上述两项制度,对分级诊疗制度的建立至关重要。

  管好钱、用好钱始终是医保不变的话题

  人社部医保司司长陈金甫认为,我国医保目前已经到了“三个饱和”的状态,包括增长饱和、保障标准饱和、传统方法饱和3个方面。

  “医保这么多年,每年百分之一二十的增长速度,它是基于三个因素——制度扩张,经济增长和解决历史遗留问题的财政投入。”陈金甫说,将来我国医保会处于一个常态增长状态,不可能像以前那样“超常规增长”了。

  相比医保支付、医保范围扩大,陈金甫觉得,医保怎样保住已有的保障成果,更难。“我们传统的工具基本上使用殆尽,只有通过新的方法解决新的挑战和问题。”陈金甫说。

  他建议在3个方面推进医保治理创新:第一,公共治理模式引入社会参与、社会评估、社会组织经办;第二,推进医保的“互联网+”战略,用大数据推进公共治理目标的实现和绩效评价。第三,具体的管理形成团队,形成决策之外的一种整合。

  换句话来说,无论是否进行医保改革,“管好钱、用好钱”始终是医保不变的话题。

  在万达信息股份有限公司CEO史一兵看来,大数据支撑医保的时代已经到来。万达已经在全国1亿多人口中试验控费探索,“在一个城市发生一个很奇怪的现象,经常会有一些医生开很小的处方,这个城市有很多很多小处方。为什么会这样呢,我们发现这里有一个按照均次费用控费的要求,人均费用不可以超过200元。一大堆熟人的医保卡存在医生那里,全部开了一堆小处方,大数据可以扫出来。”

  上海市保险同业公会、上海市保险学会秘书长赵雷则发现,商业健康险的时代也已经来临。这一险种可以有效负担一部分中等收入家庭的医疗费用。从2010年到2016年,商业健康险的保费规模690亿元到4025亿元,同比增长67%,“有50家企业在保监会申请健康险牌照,大家看到这个市场蛋糕,都要进入这个市场”。

  图片来源于网络

  编辑:吴慧美

  中国青年报·中青在线出品

 

【责任编辑:刘盼盼】
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